مدارک لازم جهت صدور معرفی نامه و دریافت خسارت فرهنگیان

مشخصات

مجموعه: بیمه تکمیلی فرهنگیان

آخرین ویرایش در تاریخ 28 مرداد 1403

یکشنبه, 28 مرداد 1403

قابل توجه فرهنگیان محترم که بیمه تکمیلی آنها در بیمه معلم میباشد، مدارک لازم جهت صدور معرفی نامه یا دریافت خسارت درمان فرهنگیان به شرح ذیل میباشد:

 

1)- اخذ معرفینامه از سامانه رسا (سامانه پذیرش آنلاین معلم ):

به منظور دریافت معرفی نامه در تمام ساعات شبانه روز و ایام تعطیل در سراسر کشور، کلیه مراحل اجرائی از تایید برگه ی بستری، احراز هویت تا صدور معرفینامه ، به صورت آنلاین و فقط ظرف چند دقیقه با ارائه کارت ملی  و گواهی پزشک معالج توسط مرکز درمانی طرف قرارداد انجام میشود.

•    با توجه به اینکه صدور معرفی نامه ی آنلاین ویژه ی فرهنگیان از طریق سامانه ی رسا انجام می شود، زمان مراجعه به مراکز درمانی، اعلام شود بیمه شده ی فرهنگی تحت پوشش بیمه معلم در سامانه ی رسا می باشد. 

•    قبل از مراجعه به مرکز درمانی، اطلاعات فهرست مراکز درمانی را  از طریق سایت بیمه معلم دریافت کنید

 

2)- اخذ معرفینامه از شعب بیمه معلم (مدارک لازم ):

  •  کارت ملی

 •  گواهی پزشک معالج با قید نام و نام خانوادگی بیمار و ذکر نوع بیماری و تشخیص اولیه ،اقدام تشخیصی یا درمانی لازم و نام مرکز پزشکی مورد نظر و تاریخ دقیق بستری

 

تایید پزشک معتمد قبل از صدور معرفی نامه ی در هر دوحالت فوق : 

درخصوص اعمال جراحی ( انحراف بینی یا سپتوپلاستی ، رفع عیوب انکساری چشم (لیزیک ، لازک و...) ، ماموپلاستی کاهنده ، کلیه اعمال جراحی که جهت کاهش وزن انجام میشود مانند اسلیو ، بای پس و گاستریک بایندینگ و بالون معده ، بلفاروپلاستی یا افتادگی پلک ، استرابیسم یا انحراف چشم ، فتق شکمی و نافی و ژنیکو ماستی)، قبل از صدور معرفی نامه یا انجام خدمت می بایست تایید پزشک معتمد بیمه گر اخذ گردد. 

مدارک لازم برای دریافت خسارت به شرح ذیل می باشد. لازم به توضیح است  بارگذاری مدارک در اپلیکشن خسارت درمان فرهنگیان به نشانی my.mic.co.ir  نیز امکان پذیر می باشد. 

 

هزینه های  بیمارستانی :

•    اصل صورتحساب بیمارستانی ممهور به مهر مرکز درمانی که درآن هزینه های تخت روز (هتلینگ) ، اتاق عمل ، همراه ، دارو ، آزمایش ، لوازم مصرفی ، تشکیل پرونده و..... درج گردیده است .

•    اصل صورتحساب پزشکان ممهور به مهر مرکز درمانی که درآن حق الزحمه جراح ، بیهوشی ، مشاوره و ویزیت پزشکان درج گردیده است .

•    اصل گواهی پزشک معالج (درخصوص موارد جراحی ، الزاما ً شرح عمل جراحی ).

•    اصل گواهی سایر پزشکان معالج و مشاور.

•    اصل گواهی بیهوشی یا برگ بیهوشی اتاق عمل .

•    اصل یا تصویر ریز آزمایشات و رادیو لوژی و سایر تصویر برداری ها .

•    اصل یا تصویر نسخ دارویی ، ریز لوازم مصرفی ، فاکتور پروتز ها (ممهور به مهر جراح و اتاق عمل مبنی بر استفاده آن ) .

•    اصل یا تصویر برگ سیر بیماری و دستورات دارویی جهت تعیین دقیق تعداد ویزیت ها و بررسی روند بیماری .

•    در صورت خرید پروتز و وسایل پزشکی ضمیمه نمودن اصل فاکتور خرید معتبر ممهور به مهر و تایید مصرف آن توسط پزشک و الصاق لی بل برروی برگه گزارش جراحی الزامی است .

•    درصورتی که فاکتور پروتز به نام بیمار نباشد و پروتزها از طریق بیمارستان تهیه شده باشد ، ارائه تصویر فاکتور خرید کلی بیمارستان ممهور به مهر اتاق عمل و پزشک جراح الزامی است .

•    درصورت انجام رادیو تراپی ،اصل یا تصویر برابر اصل صورتحساب مرکز ممهور به مهر پزشک معالج به همراه پروتکل درمانی بیمار که شامل تعداد جلسات انجام رادیو تراپی  ، تعداد فیلدهای درمانی و نوع فیلد ها باشد ، ضروری است .

 

هزینه های پاراکلینیکی و سرپایی :

•    اصل قبض پرداختی (المثنی و کپی قابل بررسی نمی باشد ) .

•    تصویر گزارش خدمات پاراکلینیکی .

•    برگ درخواست پزشک معالج ، ممهور به مهر نظام پزشکی .

•    در خصوص هزینه های دارای کلیشه که فاقد گزارش می باشد مانند رادیو گرافی ، سی تی اسکن و ام آرآی ، رویت کلیشه و تایید آن درقبض پرداختی یا دردرخواست پزشک معالج ، توسط پزشک معتمد شعبه کفایت می کند .

 

هزینه جراحی های مجاز سرپایی :

•    اکسیزیون ضایعات و لیپوم : گواهی پزشک معالج مبنی بر اندازه ، محل ضایعه ، اصل یا کپی جواب پاتولوژی ارائه گردد.

•    بخیه : اندازه ، میزان و یا عمق پارگی ، محل آناتومیکی دقیق آن و یا تعداد بخیه های انجام شده با تائید پزشک معالج 

•    شکستگی و گچ گیری : گرافی مربوطه ، نوع شکستگی ، محل شکستگی و نوع گچ گیری توسط پزشک معالج گواهی گردد . هزینه وسائل مصرفی ،گچ ،ویبریل و باند بر اساس فاکتور خرید معتبرقابل پرداخت میباشد .

•    کرایو و لیزر : تعداد ضایعه ، محل آنها و نوع آنها توسط پزشک گواهی گردد ، مواردی که جنبه زیبائی دارد در تعهد نمیباشد در مورد لیزر چشم گواهی پزشک معالج و کپی گزارش ارسال گردد.

•    تخلیه کیست یا درناژ : اندازه ، محل آناتومیکی توسط پزشک معالج ذکر شده و درصورت زیاد بودن تعداد آن ارسال به پاتولوژی ، تصویر گزارش پاتولوژی الزامی است.

 

نسخ دارویی :

•    ارائه نسخه خوانا و ممهور به مهر پزشک معالج (درصورت عدم تجویز نسخه الکترونیک ).

•    ارائه ریز مبالغ دارو توسط داروخانه ، ممهور به مهر داروخانه .

•    درصورت استفاده از سهم بیمه گر پایه توسط داروخانه ، بایستی سهم بیمار و سازمان و حق فنی به تفکیک روی برگ نسخه درج گردد .

 

هزینه ویزیت :

•    سربرگ پزشک معالج با درج نام و نام خانوادگی ، کد ملی بیمار برروی آن و ذکر مبلغ دریافتی بابت ویزیت ، ممهور به مهر پزشک معالج ، طبق مفاد قرارداد قابل بررسی و پرداخت می باشد .

 

هزینه دندانپزشکی :

هزینه دندانپزشکی (صرفا شامل کشیدن ، ترمیم ، عصب کشی و درمان ریشه ، جرم گیری و بروساژ ، روکش ، ارتودنسی ، ایمپلنت و جراحی لثه (باستثنای زیبایی ) می باشد . 

•    اصل نسخه دندانپزشک ممهور به مهر دندانپزشک معالج و خدمات انجام شده به تفکیک ذکر شماره دندان .

•    در صورت ترمیم 5 و یا بیش از 5 دندان بطور همزمان ارسال گرافی پانورکس صرفا یکبار پیش از انجام خدمات درمحدوده قرارداد الزامی است .

•    در صورت انجام درمان ریشه دندان ، همی سکشن و قطع ریشه ، اکسپوز دندان ، پست ریختگی ، اکسپوژنزیس ، رادیو گرافی الزامی است .

•    درصورت انجام دو روکش یا بیشتر، اسپلیت و پانورکس قبل از درمان و فتوگرافی الزامی است. 

•    درصورت انجام ایمپلنت ارائه رادیوگرافی پانورکش (OPG و CBCT ) قبل از درمان و رادیوگرفی پانورکس بعد از درمان الزامی است. (تاریخ انجام رادیوگرافی پانورکس و CBCT می بایست در دوره ی قرارداد باشد. 

 

هزینه رفع عیوب انکساری چشم :

•    اصل صورتحساب ممهور به مهر مرکز درمانی 

•    دستور پزشک معالج جهت انجام خدمت مورد نظر .

•    برگ تعیین شماره چشم ها .

•    تاییدیه شماره چشم و نیاز به انجام عمل مربوطه قبل از عمل .

•    شرح عمل انجام شده جهت هر چشم ممهور به مهر مرکز و پزشک معالج .

•    ریز دارو و لوازم مصرفی ممهور به مهر مرکز درمانی .

 

هزینه عینک و لنز تماسی طبی :

•    اصل فاکتور معتبرمراکز تهیه و فروش عینک و لنز همراه با تاریخ ، نام بیمار ، مبلغ دریافتی و مهرمرکز .

•    نسخه تجویز عینک که حاوی شماره چشم بوده و ممهور به مهر متخصص چشم پزشک یا اپتومتر باشد .

 

فیزیوتراپی :

•    دستور پزشک متخصص معالج مرتبط با ذکر ناحیه و تعداد جلسات فیزیوتراپی .

•    فاکتور هزینه پرداختی طبق جلسات مربوط به خدمات انجام شده .

•    تایید انجام تعداد فیزیوتراپی که توسط فیزیوتراپیست امضاء و ممهور به مهر گردیده است .

•    هزینه خدمات شاک ویو و مگنت تراپی با تجویز پزشک متخصص قابل بررسی و پرداخت است .

 

هزینه سمعک :

•    دستور پزشک معالج متخصص گوش و حلق و بینی .

•    گزارش ادیومتری یا نوار گوش (بر اساس نتیجه ادیومتری کاهش شنوایی حداقل 45 دسی بل )

•    فاکتور معتبر جهت هزینه سمعک بر اساس دستورالعمل اداره کل تجهیزات پزشکی وزارت بهداشت .

•    ارائه کارت گارانتی و مطابقت مدل مندرج روی سمعک و کد آی آر سی با مدل سمعک مندرج درفاکتور .

•    تاییدیه وزارت آموزش و پرورش .

 

هزینه کایروپراکتیک :

•    گواهی پزشک معالج (مشروط به داشتن گواهی گذراندن دوره مربوط ) مبنی بر نوع بیماری و تعداد جلسات .

•    فاکتور هزینه های پرداختی حاوی تعداد جلسات و محل آناتومیکی آن ممهور به مهر پزشک ودارای مشخصات بیمار و تاریخ هزینه .

 

استثنائات:‎‎‎‎

هزینه های درمانی موارد زير و یا ناشی از موارد زیر از شمول تعهدات بيمه گر خارج مي باشد:

1-عيوب مادرزادي، مگر اينكه طبق  تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه گر رفع اين عيوب جنبه درماني داشته باشد.

2-اعمال جراحي كه به منظور زيبائي انجام می شود مگر اينكه ناشي از وقوع حادثه  در طي مدت بيمه  باشد

3-سقط جنين مگر درموارد قانوني با تشخيص پزشك معالج

4-جنگ، شورش، اغتشاش بنا به تأييد مقامات ذیصلاح .

5-فعل و انفعالات هسته اي

6-لوازم بهداشتي و آرايشي كه جنبه دارویی ندارند مگر به تشخيص پزشك متعمد بيمه گر

7- جنون و بیماری های سایکوتیک در صورت عدم پوشش هزینه های بستری بیماری های روان پریش

8--جراحي فك كه جنبه زيبائي داشته باشد تحت پوشش نمي باشد مگر با تائید پزشک معتمد بیمه گر

9-ترك اعتياد.

10-هزينه اتاق خصوصي مگردر موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه گر

11- هزينه همراه بیماران بين10 سال تا 70 سال مگر در موارد ضروري به تشخيص پزشك معالج و تائيد پزشك معتمد بيمه گر در سقف تعهد پایه قابل جبران می باشد .

12-خودكشي و اعمال مجرمانه بيمه شده به تشخیص مراجع ذیصلاح .

13 -رفع عيوب انكساري چشم در مواردي كه به تشخيص پزشك معتمد بيمه‌گر درجه نزديك‌بيني، دوربيني، آستيگمات يا جمع قدر مطلق نقص بينايي هر چشم كمتر از ۳ ديوپتر باشد.

14-هزينه‌هاي مربوط‌ به رفع معلوليت ذهني و ازكارافتادگي كلي

15- كليه هزينه هاي پزشكي كه درمراحل تحقيقاتي بوده و تعرفه درماني آن از سوي وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي تدوين و اعلام نگرديده است.

16- عوارض مستقیم ناشی از مصرف مواد مخدر ، روان گردان و مشروبات الکی به تشخیص پزشک معالج .

17-هزینه های چکاپ گروهی و معاینات گروهی و طب کار .

18- هزینه های مربوط به اعمال جراحی غیر مجاز  در مطب

 

فهرست اعمال غیر مجاز در مطب

1    القای بیهوشی عمومی یا بیحسی نخاعی ( به استثناء آرام بخشی تزریقی در موارد مجاز مندرج در شناسنامه و استاندارد ارائه خدمت مورد تایید وزارت بهداشت)

2    انجام الکتروشوک درمانی (ECT)

3    اعمالی که برای اجرای آن بازکردن حفره شکمی وصفاق الزامی باشد (من جمله انواع فتق ها)

4    هرعملی که برای انجام آن نیاز به بریدن یا ترمیم فاسیای شکم یا لگن باشد.

5    هرگونه اعمال جراحی باز روی استخوانهای بدن به جز "دبریدمان استخوان" و "خارج کردن پین" و "خارج کردن اکسترنال فیکساتور "و جراحی های مجاز بر روی استخوان فکین از طریق برشهای مخاطی "

6    جراحیهای ترمیم عروق بزرگ، جراحی های ترمیم اعصاب بزرگ، جراحی های ترمیم کلیه تاندونها (به جز تاندونهای اکستانسور پشت دست Hand و روی پا Foot) 

7    جراحی سندرم تونل کارپال 

8    وارد کردن و خارج کردن هر نوع پروتز( منجمله پروتز سینه)در هر جای بدن  

9    تخلیه بافت چربی زیر جلدی در هر نقطه ای از بدن و با هر تجهیزات اعم از ساکشن، لیزر، ویزر، اولتراسوند و PAL به جز برداشتن چربی در حجم زیر 100 سی سی توسط سرنگ برای استفاده به عنوان فیلر 

10    ابدومینوپلاستی ، براکیوپلاستی ، ماموپلاستی 

11    تزریق چربی به هر شکلی در ناحیه سرینی و سینه 

12    اعمال جراحی عیوب انکساری با هر روشی منجمله لیزر 

13    اعمال جراحی بر روی کره چشم منجمله کراس لینک ( به استثنای تزریق هوا در اطاق قدامی، تپ اطاق قدامی، برداشتن اجسام خارجی سطحی و ناخنک)

14    اعمال جراحی روی پلک که نیازمند برش و دسترسی از طریق ملتحمه باشد ( به استثناء شالازیون )

15    هر عملی در ناحیه گردن که برای انجام آن نفوذ به زیر پلاتیسما لازم باشد .

16    بیوپسی ترنس رکتال پروستات، کلیه، انساج داخل تراشه، برونش ها، روده ها، مثانه، کبد، و طحال 

17    اعمال جراحی وسیع گوش خارجی شامل لاله و کانال گوش میانی و گوش داخلی 

18    تزریق هر گونه فرآورده خونی تهیه شده در بانک خون 

19    جراحی پرینورافی 

20    ترمیم جراحی رکتوسل و سیستوسل 

21    هر نوع زایمان 

22    هر نوع سقط جنین

23    اعمال جراحی که مستلزم باز کردن قفسه صدری است .

24    برونکوسکوپی ، لارنگوسکوپی مستقیم ،لاپاراسکوپی و هیستروسکوپی ( به استثناء HYSTEROSCOPY OFFICE )

25    کلیه اعمال جراحی روی استخوان های فک و صورت که نیازمند انسزیون های پوستی باشد .

26    اعمال جراحی روی غدد بزاقی که نیازمند انسزیون های پوستی است .

27    جراحی روی سپتوم بینی و توربینیت ها

28    هر نوع رینوپلاستی یا سپتوپلاستی به جزء اصلاحات جزیی پس از جراحی اصلی صرفا بر روی بافت نرم NASi  Alae

29    اعمال جراحی روی سینوسهای پارانازال که نیاز به دسترسی از طریق پوست یا بینی یا انسزیون های خارج دهانی دارد .

30    ترمیم اولیه شکاف لب و کام

31    اعمال جراحی رزکسیون فکی که یکپارچگی فک را از بین می برد .

32    رزکسیون وبیوپسی ضایعات عروقی

33    هر نوع رزکسیون زبان

34    فلپ های پوستی بیش از5×5 سانتی متر و کلیه فلپهای عضلانی ناحیه صورت

35    برداشت ضایعات خطی و اسکار و جراحی های سطحی ناحیه صورت که نیازمند برش بیشتر از 5 سانتی متر باشد .

36    جراحی های شکستگی فکین و صورت که برای جا اندازی یا فیکساسیون نیازمند دسترسی باز باشد .

37    اعمال جراحی و تخریب ضایعات وسیع که باعث درگیری اندام های مجاور دهان می شود و درمان آن نیاز به جراحی ترکیبی در فضاهای مجاور دارد .

38    اعمال جراحی بازسازی استخوان های فک و صورت که نیازمند تهیه گرافت از منابع خارج دهانی است .

39    انواع استئوتومی لفورت اعم از توتال یا سگمنتال که Base فک بالا را در بر می گیرد .

40    انواع استئوتومی های فک تحتانی برای اعمال ارتوگناتیک

41    اعمال جراحی های ناحیه TMJ و کندیل که نیازمند دسترسی باز داخل یا خارج دهانی باشد اعم از آرتروپلاستی باز،کندیلکتومی

42    انجام جراحی در ناحیه پوست صورت که نیازمند برش فاسیای سطحی (SMAS ) باشد .

43    انجام لیفت ابرو به روش غیرمستقیم که نیازمند Dissection باشد .

44    ترمیم پارگی و laceration های صورت که نیاز به بررسی عملکرد مجاری غدد بزاقی یا ترمیم اعصاب یا عروق دارد .

45    نصب دیستراکتور خارج دهانی

46    برداشت اتوگرافت از منابع داخل دهانی به میزان حجم بالای 3 میلی لیتر